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            智能化醫保監管在醫院醫保工作的應用探討論文

            發布時間:2022-05-06 11:44:45 文章來源:SCI論文網 我要評論














            SCI論文(www.0546wclm.com):
             
              摘要:醫?;鹗抢习傩盏?ldquo;救命錢”,打擊欺詐騙保,維護基金安全是醫院醫保工作的重點內容。在國家深化醫療保障制度改革的背景下,加強醫?;鹬悄鼙O管對于提高醫院醫保工作水平,促進醫保工作智能化、規范化發展具有重要意義?;诖?,本文從深化醫療保障制度改革的背景出發,從門診大病審核、診療行為規范管理、住院病種付費管理、醫保審批管理、醫??刭M管理、醫保決策管理等方面探究構建智能化醫保監管系統建設策略,以供參考。
             
              關鍵詞:智能化;醫保監管;醫院管理;醫保工作;應用系統
             
              Application of Intelligent Medical Insurance Supervision in Hospital Medical Insurance
             
              CHEN Jun,JIA Yi,ZHANG Jiayi
             
              (Medical Insurance Management Department of the Second A?liated Hospital of Naval Military Medical University,Shanghai 200001)
             
              【Abstract】:Medical insurance fund is peoples life-saving money.Combating fraud and insurance fraud and maintaining fund safety are the key contents of hospital medical insurance work.Under the background of deepening the reform of medical security system,strengthening the intelligent supervision of medical insurance fund is of great significance to improve the level of medical insurance work and promote the intelligent and standardized development of medical insurance work.Based on this,starting from the background of deepening the reform of medical security system,this paper explores the construction strategy of intelligent medical insurance supervision system from the aspects of outpatient serious disease audit,diagnosis and treatment behavior standard management,inpatient disease payment management,medical insurance approval management,medical insurance cost control management,medical insurance decision management and so on.
             
              【Key words】:intelligence;medical insurance supervision;hospital management;medical insurance work;application system
             
              0引言
             
              醫?;鹗前傩盏?ldquo;救命錢”,醫院在開展醫療服務工作過程中,必須要配合國家要求做好醫保監管工作,讓醫保真正惠及百姓。2020年國務院出臺《關于深化醫療保障制度改革的意見》,其中明確指出,加強醫療機構內部專業化、精細化管理,分類完善科學合理的考核評價體系,將考核結果與醫?;鹬Ц稈煦^[1]。隨著現代科學技術的發展,構建智能化醫保監管體系已經成為醫院內部控制建設的重要內容。但是,由于管理不力,一些地區的醫院中掛床住院、虛假住院、虛假診療、冒名就診等欺詐騙?,F象比較突出。針對此,醫院應積極引入智能技術,構建智能化醫保監管系統,保證醫院醫保工作的規范、有序開展。

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              1圍繞門診大病審核,建立智能化醫保監管系統
             
              門診大管理系統的建立,能夠在患者入院后對病種作出判斷,并結合大病品種、檢查、檢驗等給出診療方案,并根據患者病情進行提醒、監控、審核,完成信息的錄入,作為醫保工作的依據[2]。醫院在建立智能化醫保監管系統的過程中,應從以下幾點實現門診大病管理:
             
              第一,完善系統標準,加強病案管理。在門診管理系統中,醫院應根據病種和疾病進行分組管理,利用疾病編碼、病案首頁信息等,明確大病的審核范圍,繞開騙保的陷阱,實現標準化管理。第二,加強疾病分組管理,建立對話平臺。在門診階段通過大病審核實現分級診療,并針對重癥進行系統化的成本控制,提高門診系統與住院系統的聯系,實現醫保工作的有效銜接。第三,積極建設醫保預付制度,完善醫療服務績效評價系統。在門診系統管理中,利用疾病編碼防止套取醫?;鸬男袨?,根據系統提示規范支付工作,提高審核效果。第四,加強跟進分級付費制度的建設,門診應以合理接診為目標,建立大病管理檔案,根據國家相關規定推進社區醫療服務體系建設,統一疾病編碼、病案首頁信息和疾病分組器的相關技術標準,完善審核體系[3]。
             
              2圍繞診療行為規范管理,建立智能化醫保監管系統
             
              在醫院開展醫療衛生服務中,診療行為主要是指醫者針對患者的病情所采取的各種診斷、檢查、治療、用藥、護理、康復等行為。在智慧化醫保監管系統建設中,醫院針對醫護人員的診療行為進行記錄和規范,形成記錄,為醫保工作提供依據的同時提高醫療衛生工作質量。
             
              在智能化醫保監管系統中,醫院根據診療運行管理流程以及規范要求,對醫護人員的行為進行指導。例如在手術過程中,醫院利用信息技術,構建一體化智能應用系統,軟件部分主要包括智能綜合管理控制系統、智能發鞋系統、智能發衣系統、智能更衣系統、智能更鞋系統、智能回收系統、手術行為管理系統。利用信息化、物聯網技術,對手術室的人員、物品實現精細化管理和圍繞手術期全過程管理。在系統的支持下,醫院抓住手術室人員安全準入控制,術衣術鞋術帽智能發放、回收及物品追溯等重點環節,利用條碼、FRID標簽等物聯網技術,實現手術人員及著裝的手術室智能化潔凈管理,進而構建了服務于手術室醫護人員、管理人員的智能化綜合運行管理系統。這樣在系統的運行中,醫院可以根據國家的醫療管理規范,實現診療行為管理,進而支持醫保工作開展[4]。
             
              3圍繞住院病種付費管理,建立智能化醫保監管系統
             
              智能化醫保監管系統可以根據病種關鍵字、病種編碼及治療方式等自動匹配該患者的病種,并針對病種的額度及范圍進行管理。在病種付費管理中,醫院利用智能系統完善細節:第一,系統根據病種對相關費用進行分類,其中包括藥品費、檢查費、護理費、治療費、手術費、材料費、床位費等醫療費用,以及院內、院外的會診費用,醫療機構要求或推薦患者外購的藥品、材料等費用。明確顯示超出醫保支付標準的費用,提供明確的付費結算信息。第二,明確醫保和參保人員的分擔比例,重點凸顯城鄉居民大病保險、公務員醫療補助、城鄉醫療救助、優撫對象醫療補助、殘疾軍人醫療補助等信息,明晰費用清單,顯示不同類型醫保的報銷比例,實現標準化管理。第三,針對變異病例系統及時做出反饋,及時給出費用處理方案。對于單病種支付管理,系統能夠按照標準及時顯示信息,作為醫保工作指導;對于存在合并癥、并發癥或患者病情較重、體質特殊等情況,并導致醫療費用明顯超出醫保付費標準的變異病例,系統應及時反映給醫院,醫院按照醫保規定和協議約定,根據相關要求形成付費標準,并規范支付診療費用,以保證醫保支付工作的有效進行[5]。
             
              4圍繞醫保審批管理,建立智能化醫保監管系統
             
              醫保審批管理系統,能夠有效完成醫院的審批管理工作,同時還能夠對醫院接收的醫保參保人員的住院信息實現共享,進而將審批數據上傳到當地的社保數據中心,實現數據更新、保存,作為查詢的依據。在智能化醫保監管體系建設中,醫院應應積極引入信息技術,建設醫保子系統,實現完整的數據輸入輸出,保證系統形成嚴密的邏輯數據處理能力,為醫院醫保工作的開展提供數據資源[6]。
             
              醫院的醫保審批管理系統建設主要包括以下模塊:第一,住院審批登錄子系統模塊。系統需要驗證用戶身份,并通過技術手段防止惡意登錄系統篡改系統信息和社保信息,保護醫保信息安全性,提高用戶管理效率。第二,住院審批轉診轉院審批登記系統建設。醫保工作人員可以利用系統,對已經進行過登記的記錄進行查找,并對住院轉院申請進行快速處理;及時記錄轉院人員的最新信息,以備查找;通過審核確定患者所享受待遇狀態,確定審核狀態;對醫院編號、病區、病案號、入院診斷、審批意見、審批日期等進行系統記錄,保證醫保數據庫的及時更新。第三,住院醫療費用登記系統模塊。醫保工作人員根據不同情況進行處方審核和總項目審核,以形成費用記錄,最后形成項目明細的費用金額,作為醫保結算支付憑證。第四,住院醫療財務登賬系統模塊,醫保工作人員利用系統對審核后的住院費用單據記錄進行保存管理,形成完善的審批信息,作為醫保工作依據。

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              5圍繞醫??刭M管理,建立智能化醫保監管系統
             
              在醫院醫保管理中,建立一套適合醫??刭M管理的智能化系統,有利于醫院把醫保各項政策落到實處,提高醫院醫療服務水平的同時,保證醫?;鸬氖褂每冃?。在控費管理系統建設中,醫院針對按病種付費支付制度改革的要求,引入專業化技術手段,系統采用B/S架構,形成全面部署,為工作人員提供操作使用方便的功能模塊,針對不同角色,提供不同權限管理功能;根據系統功能,對疾病診斷分析各組的費用與成本進行分析,按照全院、科室、病例的診療及運營情況對費用控制,篩選出異常病例,精確定位費用差異的原因;實現相關醫?;痤A算分解、醫保數據監控、各科室及個人醫保費用盈虧核算、醫保結算情況監控、醫保結算報表等豐富功能。這樣系統可以定期根據醫保報銷政策,動態調整結算情況,同時對醫保信息形成預警,進而為醫院管理人員提供了強大的、智能化的醫保結算監管工具。
             
              6圍繞醫保決策管理,建立智能化醫保監管系統
             
              在智能化醫保監管中,醫院的醫保工作開展應打破傳統模式,從主觀經驗的決策模式中跳出來,運用大數據分析展現醫保工作實際情況,并作出進一步發展決策。首先,醫院應深入貫徹國家醫保改革政策,根據“互聯網+”發展計劃,提高對數據管理、數據分析、數據應用的重視,形成醫保數據庫,讓數據真正參與到醫保工作中來。其次,加強數據標準化建設,根據當地醫保部門的工作部署,積極參與整合,統一藥品編碼和醫療服務及醫療器械編碼等工作,根據統一標準實現參保人數據采集,提升醫院醫保數據質量,奠定數據應用基礎。再次,規范數據庫建設流程,理順數據收集、管理、使用流程,完善操作規程,保證醫保數據安全。最后,建立數據管理機制,促進數據共享,依靠大數據提高醫保工作水平。
             
              7結語
             
              總之,在智能化醫保監管體系建設中,醫院應圍繞門診大病審核、診療行為規范管理、住院病種付費管理、醫保審批管理、醫??刭M管理、醫保決策管理等方面建立智能化醫保監管系統,這對于提高醫院醫保工作效率,保證國家醫?;鸬陌踩?,提升醫療衛生水平具有重要意義。
             
              參考文獻
             
              [1]蘆琳智,郭歆,張慶紅.醫院醫保智能化監管的探索與實踐[J].中國醫療保險,2021(4):63-65.
             
              [2]史莉莉.大數據創新醫保智能化服務體系[J].中國社會保障,2021(4):54-55.
             
              [3]陳俊強,梁冰,林漢城,等.以智能化信息技術促進醫院醫保精細化管理:以廣西某三甲醫院為例[J].中國醫療保險,2020(12):57-58.
             
              [4]巢愛東,薛暉,周敏,等.智能化在醫院醫??刭M管理中的應用研究[J].江蘇衛生事業管理,2020,31(2):189-191.
             
              [5]雷紅.關于醫保智能化監管和便民服務的探索和實踐[J].四川勞動保障,2018(4):29.
             
              [6]王海陽,嚴雪峰.智能化提升醫保監管效能的實踐探索與思考:以無錫市為例[J].中國醫療保險,2017(9):43-46.
             
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